Материалы для студентов→

Хронический гастрит 2

Скачать файл
Добавил: fafnir
Размер: 546.5 KB
Добавлен: 14.02.2015
Просмотров: 7666
Закачек: 27
Формат: doc
Посмотреть документ в хорошем качестве (с картинками, формулами, таблицами)

Министерство здравоохранения Украины

ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии

Зав.кафедрой – д.м.н., профессор Савченкова Л.В.

Курсовая работа

по дисциплине: Клиническая фармакология

На тему:

«Хронический гастрит»

  Выполнила: студенткаV курса 69 группы

                                                                           фармацевтического факультета

                                                                              Суханова А. С.

                                                               Проверил: асистент кафедры

Акимова М. С.

Луганск, 2011 г

План

I.Паспортная часть…………………………………………………………………3

II. Жалобы…………………………………………………………………………...4

III. Анамнез болезни………………………………………………………………..5

IV. Анамнез жизни…………………………………………………………………6

V. Аллергологический анамнез……………………………………………………7

VI. Объективный статус……………………………………………………………7

VII. Предварительный диагноз и его обоснование………………………………8

VIII. План обследования…………………………………………………………...9

IX. Клинический диагноз и его обоснование………………………………........14

X. Этиология и патогенез основного заболевания…………………………....  15

XI. Классификация гастритов…………………………………………………......18

XII. Подходы к лечению хронического гастрита……………………………......20

XIII. Характеристика лекарственных препаратов назначенных больному:

а) обоснование назначения………………………………………………….....22

б) оценка эффективности применения ЛС…………………………………....27

в) оценка безопасности применения ЛС……………………………………...30

XIV. Взаимодействие ЛС назначенных больному……………………………….35

XV. Заключение по оценке результатов воздействия ЛС при лечении курируемого больного………………………………………………………………...36

XVI. Альтернативная фармакотерапия…………………………………………...37

XVII. Литература…………………………………………………………………..44

  1. Паспортная часть.

ФИО: Головко Богдан Юрьевич

Возраст: 22 г.

Пол: мужской

Место жительства: г. Кировск, ул. Циалковского,  д.13, кв. 37

Место работы: Кировский кузнецкий завод, токарь

Кем направлен: Кировская ЦГБ  №2

Дата поступления: 19.09.2011г.

Дата курации: 21.09.2011 г.

Клинический диагноз:

1.Основное заболевание: Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР - ассоциированный, фаза обострения.

2. Осложнения основного заболевания: нет

3. Сопутствующие заболевания: нет

  1. Жалобы

         При поступлении: жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в желудке, снижение аппетита, неприятный    привкус во рту, общую слабость.

На момент курации: жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, изжогу, общую слабость.

Боли в эпигастральной области длительные (от нескольких часов до суток), ноющего характера, усиливаются натощак, после приема жирной и острой пищи, уменьшаются после приема пищи , ранитидина. Боли усиливаются по ночам до  такой интенсивности, что мешают больному спать, в связи с чем больной принимает вынужденной положение - на животе.

Тошнота и рвота возникает после приема пищи на фоне боли. Рвота облегчает состояние больного. Рвотные массы кислые, с остатками непереваренной пищи.

Изжога возникает у больного периодически, ни с чем не связана. Усиливается натощак. При изжоге возникает кислый и горький привкус во рту.

Чувство тяжести в эпигастральной области носит постоянный характер.

Снижение аппетита больной отмечает при усилении болей.

  1. Anamnesis morbi

Больным считает себя с 2008 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больного, то к врачу он не обращалась. Приблизительно через год боли в эпигастральной области усилились, кроме этого появилась рвота и  изжога. Это побудило больного обратиться  к гастроэнтерологу  по месту жительства. После проведенного обследования больному был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Было назначено лечение, включавшее обволакивающие средства (Алмагель), блокаторы Н2 рецепторов (Ранитидин) и фитотерапию. После проведенного курса лечения больной отметил  улучшение состояния: боли и рвота прошли, изжога значительно уменьшилась. Больной от дальнейшего приема препаратов отказалась. В 2010 году  отмечается обострение процесса: усилились боли и изжога. Больной за медицинской помощью не обращался, самостоятельно возобновил прием препаратов (Алмагель, Ранитидин). После этого отмечал незначительное уменьшение выраженности симптомов заболевания. С этого времени больной жалуется на постоянные боли в эпигастральной области жгущего характера, изжогу и отрыжку. В связи со значительным усилением боли в январе 2010 года больной обратилась к терапевту по месту работы. После проведенного обследованя (ФГДС от 15.01.10) диагноз хронический гастрит подтвердился, в связи с чем 16.01.10 больной был госпитализирован в ЦГБ №2 г. Кировска в гастроэнтерологическое отделение. Было назначено адекватное консервативное лечение, включающее обволакивающие средства, блокаторы Н2 рецепторов и ингибиторы протонной помпы. На фоне лечения отмечалось значительное улучшение состояния. 26.01.10 г. больной был выписан в удовлетворительном состоянии, было предложено продолжать лечение амбулаторно.  Больной принимал препараты регулярно, соблюдал диету.В настоящее время поступил в отделение гастроэнтерологии ЛОКБ в связи с очередным ухудшением состояния после несоблюдения диеты (прием жирной и острой пищи).

  1. Anamnesisvitae

Место рождения: родился в 1989 году в г. Кировск, Луганской области, где и проживает по сей день вместе с матерью и бабушкой. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В 18 лет поступил в Кировский транспортный техникум, которое успешно окончила в 2010 г. по специальности автомеханик.

Трудовой анамнез: в 2010г. поступил на работу в Кировский кузнецкий завод, где и работает до сих пор по специальности токарь. Отмечает несколько ускоренный и нервный темп работы.

Жилищные условия  Живет в частном доме с автономным отоплением, влажность в пределах нормы.

Характер питания  Больной не всегда придерживается диеты. Питание не регулярное, меню не постоянное.

Занимается ли физической культурой и спортомИногда ходит в тренажерный зал.

Вредные привычки    курит с 18 лет, в среднем  по 20 шт. сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Какие перенёс заболевания, травмы, операции Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа (1993 г.), ОРВИ.

             Гемотрансфузии и  операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, малярию  отрицает.

Семейный анамнез :не женат

Семейная родословная:  состояние здоровья матери и отца больного удовлетворительное.

V.  Аллергологический анамнез

    Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания не отмечалось. Летом на тополиный пух возможна заложенность носа. На сегодняшний день никаких очагов инфекций не наблюдается.

VI.Обьективный статус

Положение больного активное. Сознание ясное. Общее состояние средней степени тяжести. Рост 170 см, вес 70 кг. Телосложение –нормастеническое. ИМТ= 24. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, патологических образований нет.   по мужскому типу. Кожа эластичная, умеренно влажная. Подкожная жировая клетчатка выражена  умеренно, равномерно.

Лимфаузлы   не пальпируются.

Костно-мышечная система без патологических изменений.

Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненна, перкуторно- ясный легочной звук над всей поверхностью легких, аускультативно – дыхание везикулярное над всеми отделами. ЧДД- 16/мин.

Область сердца не изменина, сердечный горб отсутствует. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, удовлетворительных свойств. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.  Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 75/мин. АД-120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, обложен у корня белым налетом.

Зубная формула:

 к к к о о о к о   к к к к к к к к

8 7 6 5 4 3 2 1  1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1  1 2 3 4 5 6 7 8

о к к  к к к к    к к к к о о к о

 

о- отсутствие зуба

                                                   к- корень

 

        Живот овоидной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Перистальтика нормальная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Притупления по фланкам нет.  Симптомы Валя, Кивуля отрицательные. Размеры печени по Курлову- 10*9*8 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, со склонностью к запорам, коричневого цвета, оформленныйе

Область почек не изменена, безболезненна. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Синдром пакалачивания отрицательный. Диурез 2 л в сутки, дизурии нет.

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб на боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приема «Ранитидин» тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в желудке, снижение аппетита, неприятный    привкус во рту, общую слабость; анамнеза заболевания:  считает себя больным с 2008 г., когда впервые появились указанные жалобы, в этом же году госпитализирован в гастроэнтнрологическое отделение с диагнозом «Хронический гастрит, стадия обострения». Последнее обострение в 2010 г.; объективного статуса: язык обложен белым налетом, живот болезненный при пальпации в эпигастральной области, склонность к запорам можно выставить предварительный диагноз:

  1. Основной: Хронический гастрит, стадия обострения.
  2. Осложнения основного заболевания: нет.
  3. Сопутствующие заболевания: нет.

VIII. План обследования

Лабораторные методы исследований:

  1. Общий анализ крови.
  2. Анализ крови на группу и резус-фактор.
  3. Биохимический анализ крови.
  4. Анализ крови наRW.
  5. Анализ крови на сахар.
  6. Общий анализ мочи.
  7. Цитограмма биопта слизистой.
  8. Анализ кала на скрытую кровь.
  9. Копрограмма.
  10. Анализ кала на я/г.

Инструментальные методы исследований:

  1. ЭФГДС.
  2. УЗИ органов брюшной полости.
  3. ЭКГ.
  4. Диастаза мочи.
  5. PH-метрия.

Данные лабораторного  и  дополнительных методов исследования

Клинический анализ крови от 19.09.11

Анализ крови на группу и резус-фактор:IIIRh(+)

Биохимический анализ кровиот 19.09.11

Анализ крови. Реакция Вассермана от 19.09.11-отрицательно.

Анализ крови на сахар от 19.09.11: 4,5 ммоль/л

 

Заключение: патологических отклонений не выявлено.

Общий анализ мочиот 19.09.11

Цитограмма биоптата слизистой от 19.09.11:

Лекоцитарный гастрит, обильное обсеменение слизистой НР.

Clo-тест наличие НР

Заключение:  Найденные изменения свидетельствуют о наличии хронического воспаления слизистой желудка и ее поражении HPylori.

 Анализ  кала(на скрытую кровь) от 19.09.11:не выявлена

Копрологическое исследование и  анализ кала на я/г от 19.09.11:

Микроскопическое исследование

Форма - оформленный

Цвет - желто коричневый

1. Соединительная ткань "+"

2. Мышечные волокна "+"

3. Не переваренные клетки "+"

4. Крахмал "+"

Лейкоциты 0-1-2

Простейшие не обнаружены

Яйца глист не обнаружены

 Заключение: В копрологическом исследовании выявлены патологический отклонения: мышечные волокна (что свидетельствует о нарушении переваривания белков), крахмал.

 ЭФГДСот 19.09.11

Пищевод и кардиальный отдел  без патологии. В желудке слизь. Со стороны слизистой желудка картина гипертрофии. Привратник неправильной формы.

Заключение:  хронический гастрит.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 19.09.11 г.:

Печень: -нормальных размеров

-контур ровный

-эхогенность не изменена

-эхоструктура однородна

Желчный пузырь:V1 - 17 см3V2 -  9 см3V3– 7 см3

Размеры:  в норме

Форма: деформация в области шейки

Стенка: тонкая

Эхогенность стенок: не изменена

Конкрементов нет

Печеночные протоки: не изменены.

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность не повышена

ЭКГ от 19.09.11:

Заключение:Ритм синусовый. ЧСС 66 уд/мин. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

 

 Диастаза мочи:   16 ед.

РH метрия от 19.09. 11:

-         рН тела жнлудка <1.6;

-         рН антрального отдела <2.1

Заключение:гиперацидность, непрерывное кислотообразование.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приема «Ранитидин» тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в желудке, снижение аппетита, неприятный    привкус во рту, общую слабость; анамнеза заболевания:  считает себя больным с 2008 г., когда впервые появились указанные жалобы, в этом же году госпитализирован в гастроэнтнрологическое отделение с диагнозом «Хронический гастрит, стадия обострения». Последнее обострение в 2010 г.; объективного статуса: язык обложен белым налетом, живот болезненный при пальпации в эпигастральной области, склонность к запорам; данных дополнительных исследований (рн-метрия от числа,гиперац,ФГДС,цитобиоптати тд) можно выставить клинический диагноз:

1.Основной: Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР - ассоциированный, фаза обострения.

2. Осложнения основного заболевания: нет.

3. Сопутствующие заболевания: нет.

X . Этиология и патогенез основного заболевания

Хронический гастрит– группа длительно протекающих рецидивирующих заболеваний желудка, характеризующихся воспалительными, дистрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка,нарушением физиологической регенерации и постепенным развитием атрофии желудочных желез и кишечной метеплазии. ХГ проявляется расстройством секреторной( кислото- и пепсинообразующей), моторной и инкреторной функции желудка.[1-5, 9]

К экзогенным факторам относятся: пищевые отравления и перенесенные кишечные инфекции, длительные нарушения режима и качества питания (редкие или частые приемы пищи, неравномерные интервалы между ними), употребление продуктов, механически и химически раздражающих гастродуоденальную слизистую оболочку, еда всухомятку, плохое разжевывание пищи.Среди эндогенных факторов наибольшее значение придается нервно-рефлекторным воздействиям на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов пищеварения, желчного пузыря и печени, поджелудочной железы, кишечника.В настоящее время установлено, что обсемененность слизистой оболочки желудка Нelicobacterpylori (HP) способствует развитию хронического гастродуоденита и язвенной болезни. Хеликобактерная инфекция и ее роль в формировании гастродуоденальной патологии вызывают интерес у многих исследователей. Это обусловлено тем, что до сих пор не выяснены и не уточнены многие механизмы гастрито- и ульцерогенеза и их связь с НР-инфекцией.[1-6,8]

Считают,что около 80% случаев ХГ ассоциированы с НР и только 10-15%приходится на аутоиммунный атрофический гастрит,а еще 5%на так называемыособые формы гастрита( реактивный,гранулематозный, эозинофильный, гипертрофический и т.д.).Многие ученые рассматривают заболевание как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов организма при антигенной перегрузке и с позиции нарушения биологического ритма различных физиологических процессов в организме.[7-9,15-16]

Одним из решающих факторов в возникновении хронического гастродуоденита и язвенной болезни являетсянаследственно-конституционный. Наследственная предрасположенность более выражена и чаще реализуется у больных язвенной болезнью, при этом она регистрируется у 20-60% больных и отмечается чаще по отцовской линии.[7-8,16]

XI.Классификация

Существует три основные классификации хронических гастритов:

В 1973 г. R.g. Strickland и J.R. Mackay предложили классификацию, получившую широкое распространение: 

XII. Подходы к лечению хронического гастрита

    Подходы к лечению хронического гастрита значительно менялись на протяжении времени параллельно с тем, как менялись взгляды на его происхождение. На сегодняшний день можно выделить несколько возможных механизмов его формирования, хотя в целом патогенез все еще остается недостаточно изученным. [11-14]. Но исходя из имеющихся концепций, основными направлениями терапии хронического гастрита  являются:

-  антихеликобактерная терапия;

-  подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка;

-  защита слизистой оболочки от агрессивных влияний и стимуляция репаративных процессов в ней;

- коррекция состояния нервной системы и психической сферы;

- профилактическая терапия – предупреждение рецидива и удлинение ремиссии.

    Т.к. хеликобактерная концепция развития  сегодня является преобладающей, совместными усилиями исследователей и фармацевтических компаний были разработаны эффективные схемы эрадикации НР, обеспечивающие его уничтожение более чем у 80% больных. Эрадикация НР в большинстве случаев реально сокращает сроки заживления язвенного дефекта и увеличивает длительность ремиссии. Можно выделить две группы антихеликобактерных схем: терапия на основе препаратов коллоидного субцитрата висмута (препарат де-нол) и терапия на основе препаратов, снижающих желудочную секрецию. Среди последних предпочтение отдается ингибиторам протонного насоса, а также современным блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов [11-13]. Вторым и третьим компонентами тройных антихеликобактерных схем являются антибактериальные препараты [12-14]. С этой целью в настоящее время широко используются антибиотики амоксициллин и макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), а также их сочетание с нитрофурановыми препаратами. Комбинация антибиотиков с нитрофуранами показала высокую антихеликобактерную эффективность. Среди нитрофурановых препаратов наиболее эффективным в этих схемах является нифурател. Использование метронидазола для эрадикации НР в последние годы стало малоэффективным в связи с высокой резистентностью многих штаммов НР к этому препарату. Длительность антихеликобактерного курса составляет 7 дней (азитромицин назначается только на 3 дня) [12-14].

    Рекомендуемые схемы эрадикации НР приведены ниже.

   Во-первых, это может быть 3-х-компонентная схема лечения инфекции НР с включением в нее коллоидного субцитрата висмута (де-нол) в комбинации:

с одним антибиотиком и нифурателом или фуразолидоном, или метронидазолом (при условии чувствительности НР к данному препарату), с двумя антибиотиками[12-14].

    Второй вариант - 3-х-компонентная схема лечения инфекции НР без коллоидного субцитрата висмута, но с использованием антисекреторных препаратов (блокаторы протонного насоса или Н2-гистаминоблокаторы) в сочетании:

с нифурателом (или с фуразолидоном) и амоксициллином (флемоксин, хиконцил),

с нифурателом (или с фуразолидоном) и макролидами (кларитромицин (клацид), азитромицин (сумамед), с амоксициллином и макролидами[12-14].

    После проведенного лечения контроль за качеством эрадикации осуществляется не ранее чем через 6 недель.

    Снижение активности кислотно-пептического агрессивного фактора имеет ключевое значение в большинстве случаев при лечении хронического гиперацидного гастрита. С этой целью используются средства нейтрализующие кислоту в полости желудка (антацидные препараты), а также снижающие кислотную продукцию, воздействуя на париетальные клетки желудка (антисекреторные препараты)[12-13]. Из группы антацидных препаратов в настоящее время не рекомендуются всасывающиеся антациды, такие как сода, по причине эффекта рикошета с повышением кислотной продукции через некоторое время после приема и первичного положительного эффекта. Основу этой группы на сегодняшний день составляют алюминий-содержащие препараты с действующим началом в виде оксида или фосфата алюминия. Помимо выраженного антацидного (нейтрализующего) эффекта без последующего "рикошета", они обладают обволакивающим, адсорбирующим (за счет гелевой консистенции) и репаративным (за счет ионов алюминия) действиями, способствующими заживлению язвенного дефекта. Современные антисеркеторные препараты представлены тремя группами лекарственных средств:  М1-холинолитики, Н2-гистаминоблокаторы и блокаторы протонного насоса[14].

    Первая подгруппа представлена препаратом пирензепин (гастроцепин), в настоящее время редко применяется для лечения ХГ в силу относительно невысокого кислотоподавляющего потенциала. Две другие группы, наоборот, занимают ведущее место в лечении,  особенно, в связи с их включением в схемы антихеликобактерной терапии. Широко используются препараты 2-го (ранитидин = зантак, ранисан и др.) и 3-го поколений (фамотидин =  фамосан, квамател и др.) Практически все поколения, от первого до последнего, блокаторов протонного насоса находят свое место в клинической практике: омепразол (1-е поколение - лосек, лосек-мапс, омез и др.), рабепразол (4-е поколение – париет), эзомепразол (5-е поколение – нексиум)[12-14].

    Особое место среди препаратов, применяющихся для лечения хронического гастрита занимает сукральфат (вентер), основное действие которого связано с образованием защитной пленки на поверхности эррозивного  дефекта и стимуляции процессов заживления[13].

    Перспективными гастропротекторными средствами являются синтетические простагландины (энпростил, мизопростол, риопростил). Данные препараты увеличивают секрецию слизи, бикарбонатов и толщину слизистого слоя, усиливают кровоток, стимулируют синтез ДНК и РНК, транспорт калия и хлоридов.[14]

    Важный аспект лечения больных с хроническим гастритом – коррекция их вегетативного и психоэмоционального статуса с назначением седативных, транквилизаторов  и вегетотропных средств под соответствующем контролем.

    При хроническом гиперацидном гастрите в стадии затухающего обострения и ремиссии рекомендуется диета №1 и №1б, а при обострении заболевания №1а[11].

    Целевое назначение диеты №1- снижение рефлекторной возбудимости желудка, уменьшение интероцептивных раздражений, исходящих из пораженного органа, восстановление слизистой оболочки путем максимального снижения функции желудка. Исключают блюда, являющиеся сильными возбудителями секреции и химически раздражающие слизистую оболочку желудка. Пища жидкая, кашицеобразная и более плотной консистенции в вареном и преимущественно протертом виде. Включение в период обострения в рацион соевой муки грубого помола или пшеничных отрубей[11-12].

    Для лечения хронического гастрита применяют физиотерапевтические методы:

- тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, грязевые и парафиновые аппликации), которые снимают спазм гладкой мускулатуры, нормализуют моторику ЖКТ и улучшают кровоснабжение слизистой оболочки;

- магнитотерапия – быстро купирует болевой синдром и диспептические нарушения;

- гидротерапия – показана в виде лечебных душей, хвойных, кислородных ванн;

- гипербарическая оксигенация – быстро купирует болевой синдром[11-12].

XIII. Характеристика лекарственных препаратов, назначенных больному

А) Обоснование назначения